Aanmeldformulier Gezins Interventie Team

Dit aanmeldformulier is bedoeld voor verwijzers. Heb je vragen over de interventies van ons team of over het invullen van dit formulier? Neem dan contact op met teamleider G.I.T. Joan Zegers via 06-12439495 of mail naar gezinsinterventieteam@praktijkmemo.nl

Soort aanmelding: *

Casusregie + (verzoeken vrijwillig gesloten machtiging)
Casusregie
IPT/Opvoedondersteuning
Bezoek begeleiding
Ouderschapsbemiddeling
Parallel solo ouderschap (PSO)
Kindgesprekken/Individuele Begeleiding

Telefoonnummer: *

Over de verwijzer

Organisatie/gemeente: *

Contactpersoon: *

E-mailadres: *

Rol verwijzer tijdens het traject: *

Regievoerder *

ja
nee

Algemene gegevens cliënt(en)

Naam kind: *

Geboortedatum kind: *

BSN-nummer: *

Adres: *

Verblijfsadres: *

Geheim adres *

ja
nee

Naam kind:

Geboortedatum kind:

BSN-nummer:

Adres:

Verblijfsadres:

Geheim adres:

ja
nee

Naam vader: *

Adres: *

Verblijfsadres: *

Geheim adres: *

ja
nee

Geboortedatum: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Gezag/erkenning: *

Naam moeder: *

Adres: *

Verblijfsadres: *

Geheim adres: *

ja
nee

Geboortedatum: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Gezag/erkenning: *

Ouders zijn samenwonend/ gehuwd/ gescheiden, in jaar: *

Overige gegevens

Juridische maatregel

OTS
MUHP
Voogdijmaatregel

Veilig Thuis zorgmelding datum:

Huidige rol van Veilig Thuis; afgesloten / monitorend voor periode van:

Naam huisarts: *

Adres: *

Telefoonnummer: *

Betrokken instanties: *

Sinds wanneer betrokken: *

In welke rol: *

Omschrijving van de situatie

Gezinssamenstelling: *

Hoe is de relatie tussen ouders / kind - ouders? *

Wat zijn de zorgen? *

Wat zijn de krachten? *

Wat zijn de risicofactoren? *

Is er sprake van een steunend netwerk? *

Is er sprake van problematiek op verschillende leefgebieden (financiën/ huisvesting etc)? *

Is er diagnostisch onderzoek geweest ouders / kind (indien ja, graag bronvermelding en jaartal )? *

Is de hulpvraag systeembreed gericht of specifiek op één kind? *

Doelen en onderbouwing waarom dit nodig is en hoe het de situatie gaat verbeteren *